Не секрет, что любая экспертиза качества медицинской помощи начинается с проверки медицинской документации. В представленной вашему вниманию статье рассказывается, как правильно оформлять медицинские документы.


Медицинские документы являются важнейшей составляющей лечебно-диагностического процесса, обеспечивая взаимодействие медицинских работников. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, развитие системы вневедомственного и ведомственного контроля объемов и качества медицинской помощи значительно повышают требования к ведению медицинской документации.

Медицинские документы должны:

  1. заполняться своевременно и отражать сведения о состоянии
  2. пациента и результатах получаемого лечения;выявлять факторы, приведшие к нарушению принятого стандарта или возникновению риска для больного;
  3. содержать терминологию, понятную для пациента в случаях, когда это возможно;
  4. обеспечивать "защиту" медицинского персонала от необоснованных жалоб или судебных исков;
  5. обеспечивать наличие даты и подписи под записями, сделанными дополнительно;
  6. обеспечивать датирование всех изменений, исправлений и зачеркиваний;
  7. не допускать сокращений;
  8. уделять особое внимание записям экстренных больных и больным со сложными диагностическими случаями.
  9.  

 

Для составления идеальных медицинских карт - Вам поможет МЕДМИС.

 

Шаблоны протоколов (с подсказками)

Скоро в МЕДМИС вы сможете составлять шаблон ЭМК с подсказками, которые будут отображаться врачу и автоматически удаляться при сохранении и печати.

интерактивная электронная медицинская карта

На рисунке выше - пример шаблона протокола первичного осмотра.
В данном примере вы можете увидеть:

 

  1. Наличие комментариев с подсказками для врача (красного цвета), которые будут удалены после первого сохранения документа.
  2. В шаблонах можно указать часто описываемые тексты.
  3. В новой версии появилась возможность выбирать готовые значения по двойному клику мыши. 

Заполнение протокола (для Врача)

Ниже на рисунке ниже, пример создания нового документа в Истории болезни пациента.
Преимущества работы:

 

  1. Программа заранее подставляет необходимые данные в протокол.
  2. Шаблон настроен с указателями. Специалисту отмечены места для необходимых описаний.
  3. Отображаются комментарии для заполнения, которые могут быть заранее описаны в соответствии с Нормативами и стандартами.

интерактивная электронная медицинская карта

Печать протокола

При печати, все вспомогательные комментарии отсутствуют.

Печать ЭМК