Не секрет, что любая экспертиза качества медицинской помощи начинается с проверки медицинской документации. В представленной вашему вниманию статье рассказывается, как правильно оформлять медицинские документы.
Медицинские документы являются важнейшей составляющей лечебно-диагностического процесса, обеспечивая взаимодействие медицинских работников. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, развитие системы вневедомственного и ведомственного контроля объемов и качества медицинской помощи значительно повышают требования к ведению медицинской документации.
Медицинские документы должны:
- заполняться своевременно и отражать сведения о состоянии
- пациента и результатах получаемого лечения;выявлять факторы, приведшие к нарушению принятого стандарта или возникновению риска для больного;
- содержать терминологию, понятную для пациента в случаях, когда это возможно;
- обеспечивать "защиту" медицинского персонала от необоснованных жалоб или судебных исков;
- обеспечивать наличие даты и подписи под записями, сделанными дополнительно;
- обеспечивать датирование всех изменений, исправлений и зачеркиваний;
- не допускать сокращений;
- уделять особое внимание записям экстренных больных и больным со сложными диагностическими случаями.
Для составления идеальных медицинских карт - Вам поможет МЕДМИС.
Шаблоны протоколов (с подсказками)
Скоро в МЕДМИС вы сможете составлять шаблон ЭМК с подсказками, которые будут отображаться врачу и автоматически удаляться при сохранении и печати.
На рисунке выше - пример шаблона протокола первичного осмотра.
В данном примере вы можете увидеть:
- Наличие комментариев с подсказками для врача (красного цвета), которые будут удалены после первого сохранения документа.
- В шаблонах можно указать часто описываемые тексты.
- В новой версии появилась возможность выбирать готовые значения по двойному клику мыши.
Заполнение протокола (для Врача)
Ниже на рисунке ниже, пример создания нового документа в Истории болезни пациента.
Преимущества работы:
- Программа заранее подставляет необходимые данные в протокол.
- Шаблон настроен с указателями. Специалисту отмечены места для необходимых описаний.
- Отображаются комментарии для заполнения, которые могут быть заранее описаны в соответствии с Нормативами и стандартами.
Печать протокола
При печати, все вспомогательные комментарии отсутствуют.
